| 質問項目 | 回答1 | 回答2 |
|---|
| 1.バスや電車で1人で外出していますか。 | はい | いいえ |
| 2.日用品の買い物をしていますか。 | はい | いいえ |
| 3.預貯金の出し入れをしていますか。 | はい | いいえ |
| 4.友人の家を訪ねていますか。 | はい | いいえ |
| 5.家族や友人の相談に乗っていますか。 | はい | いいえ |
| 6.階段を手摺や壁を伝わずに昇っていますか。 | はい | いいえ |
| 7.椅子に座った状態から何も捕まらずに立ち上がっていますか。 | はい | いいえ |
| 8.15分くらい続けて歩いていますか。 | はい | いいえ |
| 9.この一年間に転んだことがありますか。 | はい | いいえ |
| 10.転倒に対する不安は大きいですか。 | はい | いいえ |
| 11.6ヶ月間で2〜3kg以上の体重減少がありましたか。 | はい | いいえ |
| 12.BMI＝体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)が18.5未満ですか。 | はい | いいえ |
| 13.半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか | はい | いいえ |
| 14.お茶や汁物等でむせることがありますか。 | はい | いいえ |
| 15.口の渇きが気になりますか。 | はい | いいえ |
| 16.週に1回以上は外出していますか。 | はい | いいえ |
| 17.昨年に比べて外出の回数が減っていますか。 | はい | いいえ |
| 18.周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか。 | はい | いいえ |
| 19.自分で電話番号を調べて電話をかけることをしていますか。 | はい | いいえ |
| 20.今日が何月何日か解らない時がありますか。 | はい | いいえ |
| 21.（ここ2週間）毎日の生活に充実感がない。 | はい | いいえ |
| 22.（ここ2週間）これまで楽しんでやっていたことが楽しめなくなった。 | はい | いいえ |
| 23.（ここ2週間）以前は楽に出来ていたことが、今では億劫に感じられる。 | はい | いいえ |
| 24.（ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思えない。 | はい | いいえ |
| 25.（ここ2週間）訳もなく疲れたような感じがする。 | はい | いいえ |
◆横浜市では、運動機能の5項目、栄養の2項目、口腔機能の3項目のいずれかを全て満たすと